ממה כדאי להיזהר? קונטראינדיקציות נפוצות ליוגה עם מתמודדי סרטן

האם ידעת שארגוני הסרטן המובילים בעולם (ASCO, NCCN, SIO) כבר ממליצים רשמית על יוגה כשיטה אינטגרטיבית מוכחת להקלת תופעות לוואי?

כמורי יוגה, יש לנו כוח מופלא ללוות מתמודדים מרגע האבחון, דרך הטיפולים ועד להחלמה. אך לצד הפוטנציאל הטיפולי הנרחב, מגיע גם אתגר מקצועי מורכב: 

• המצב הרפואי של מתמודדי סרטן משתנה משבוע לשבוע.

• טיפולים כמו כימותרפיה, הקרנות או ניתוחים מייצרים מגבלות פיזיות עמוקות.

• ישנן התוויות נגד (קונטראינדיקציות) קריטיות שמחייבות אותנו למשנה זהירות בבחירת התרגילים.

אל תנחשו מה מצב התלמידים שלכם

כדי להעניק מעטפת בטוחה, להתאים את התרגול לכל שלב רפואי ולדעת ממה בדיוק צריך להיזהר - עלינו להעמיק בכלים המקצועיים של עולם היוגה-תרפיה האונקולוגית, ובכל מקרה יש לקבל את אישור הצוות הרפואי לפני התרגול ולערוך תשאול (אינטייק) מקיף לגבי המצב הגופני והרפואי של התלמיד/ה. 

מטרת המאמר הזה לתת כלים ראשוניים ולהרחיב את נקודת המבט על תרגול מותאם למתמודדי סרטן. זאת על מנת להפיג חלק מהחששות של מורי יוגה בקבלת מתמודדי סרטן לשיעורים, ולפתוח  עוד אפשרויות תרגול לאוכלוסיה הזאת, שכל כך זקוקה לרגעים של הרפייה ונועם בגוף. 

מנסיוני האישי אני ממליצה מאוד להעמיק ולהשקיע בהכשרה של התאמת אימון היוגה למתמודדי סרטן. העבודה עם מתמודדי סרטן מופלאה ומתגמלת מאין כמותה. הוראת יוגה לנשים ואנשים במשבר בריאותי חריף, פיתחה את יכולת ההתבוננות שלי, הרחיבה לי את הלב ובלי ספק גם העמיקה את התרגול האישי.

מצבים שחשוב למורי יוגה להכיר

רכזתי במאמר הקצר הזה ידע בסיסי מאוד על מצבים שאתם עשויים לפגוש בשיעורי יוגה רגילים או בפנייה לתרגול פרטני. חשוב לזכור שאפשר לתרגל בכל מצב גופני ורפואי! 

אם הגיע אליכם מישהו במצב רפואי מורכב או לא מוכר, אל תחששו - אלא לכו לקבל ייעוץ או להעמיק את הידע האישי שלכם. 

1. גרורות בעצמות, אוסטאופורוזיס וסיכון לשברים

גרורות בעצמות 

מטופלים עם גרורות בעצמות נמצאים בסיכון גבוה להיחלשות עצמות וחלילה שברים פתאומיים. סוגי הסרטן שבהם השכיחות לגרורות בעצמות היא הגבוהה ביותר הם: ערמונית, שד, כליות, בלוטת התריס, ריאות ומיאלומה נפוצה. כ-20% מהחולים עם גרורות הם אסימפטומטים. 

עמוד השדרה הוא האזור בגוף עם השכיחות הגבוהה ביותר של גרורות בעצמות. גרורות בחוליות השידרה מעלות את הסיכון לשברי דחיסה, לחץ על העצבים וכאבים, מה שעלול להביא לפגיעה משמעותית בתפקוד היום-יומי, להשפעה שלילית על מצב הרוח והתחושה הכללית, לפגיעה בטווחי התנועה, לפגיעה בעצמאות ואף לירידה בתוחלת החיים. 

אוסטאופורוזיס

אוסטאופורוזיס וירידה בצפיפות העצם (אוסטאופניה) הן תופעות לוואי שכיחות בקרב חולות וחולי סרטן. ירידה בצפיפות העצם הינה תהליך טבעי אולם בקרב מתמודדי סרטן, התהליך עלול להיות מהיר, אגרסיבי וממוקד יותר.

בשני המצבים האלה - גרורות בעצמות וירידה בצפיפות העצם - תרגול לא מותאם עלול לגרום לפציעה חמורה ולכן מחייב משנה זהירות. 

התוויות נגד: 

• יש להימנע לחלוטין מתנוחות המפעילות עומס ישיר על עמוד השדרה, פיתולים חדים, או כפיפות עמוקות לפנים ולאחור.

• יש להימנע מתיקונים (adjustments) חזקים ומלחץ במגע חזק על איבר מסוים.

אסנות שכדאי להימנע מהן או לתרגל באופן מותאם:

• כפיפות לפנים כמו - אוטנאסנה מלאה, פשצ'ימוטנאסנה, ג'אנו שירשאסנה 

• פיתולים עמוקים כמו - מריצ'יאסנה

• הקשתות עמוקות לאחור כמו - גשר מלא

• פיתולים עמוקים בתנוחות עמידה

• שכיבה על הגב במידה ויש כאבים (אם יש גרורות בחוליות או באגן)

דגשים לתרגול מותאם:

1. יצירת עומס מבוקר: עצם מתחזקת כאשר מופעלת עליה התנגדות. לכן חשוב ליצור עומס על העצמות, אבל יש לעשות זאת בהדרגה ובאופן מבוקר. תנוחות עמידה עדינות, שבהן נושאים את משקל הגוף הן מצוינות, בתנאי שהן מבוצעות באופן בטוח ונתמך (ללא סכנת נפילה).

2. מיקוד בשרירים מייצבים: חיזוק השרירים סביב עמוד השדרה והירכיים (כמו השרירים הזוקפים והגלוטאוס) באמצעות כיווצים סטטיים עדינים יוצר משיכה של הגידים על העצם, מה שמגרה בניית עצם ומגן עליה מפני שברים. בנוסף חיזוק שרירים מייצבים תומך ביציבה ובשלד.

3. תרגול שיווי משקל ככלי למניעת נפילות: מטרת העל ביוגה אצל אוכלוסייה זו היא לא "לרפא" את העצם, אלא למנוע את הנפילה הבאה. שיפור השליטה המוטורית ותחושת התמצאות במרחב (פרופריוספציה) מפחיתים את הסיכון למעידות ביום-יום.

4. תמיכה קרובה וזמינה: עבודה ליד קיר או כיסא לתמיכה במידת הצורך. 

אסנות תומכות שכדאי לשלב בתרגול:

• תנוחות עמידה נתמכות - טדאסנה, לוחמים

• חיזוק בטן סטטי בשכיבה - נוואסנה מותאמת

• עבודת התנגדות מול קיר - קוברה מול הקיר

• עבודת התנגדות איזומטרית - כנגד משקל הגוף

• תנוחות שיווי משקל - עץ בוריאציות שונות

2. לימפדמה ופגיעה במערכת הלימפה (Lymphedema)

לימפדמה, או בצקת לימפטית, היא נפיחות הנוצרת כאשר מערכת הלימפה אינה מצליחה לנקז את הנוזל ביעילות. הנפיחות מופיעה לרוב בגפיים אך היא עלולה להופיע גם בפנים, בצוואר, בבטן ובגב. היא עלולה לגרום לכאב, למגבלה בתנועה, לתחושת כבדות או לחץ. בצקת כרונית עלולה לשבש את פעולת מערכת החיסון ולהגביר את הסיכוי לזיהומים. בנוסף היא עלולה לגרום לבעיה אסתטית ולפגיעה משמעותית באיכות החיים.

לימפדמה הינה תופעת לוואי נפוצה בקרב נשים שעברו ניתוחים להסרת גידולי שד. לפי מחקרים עולמיים השכיחות לפתח לימפדמה לאחר ניתוח שד היא בין 30% ל-50% בטווח של שלוש שנים.

התוויות נגד: 

• יש להימנע מעומס סטטי ממושך: אין להישאר זמן רב בתנוחות הנשענות על הגפה הפגועה (כמו פלאנק או כלב מביט למטה) אם המתרגלת מדווחת על תחושת כבדות.

• טמפרטורה: הימנעות מיוגה חמה - חום מרחיב כלי דם ומגביר ייצור נוזל לימפטי.

• בגדים לוחצים: יש לוודא שהבגדים או אביזרי היוגה לא יוצרים "חסימה" (אפקט חסם עורקים) על האיבר הנפוח.

• סכנת זיהומים: יש לוודא שאין מגע ישיר בחפצים חדים שעלולים לפצוע את העור באיבר הנפוח ולגרום לזיהום. יש לוודא שהמרחב ומשטח התרגול נקיים. אם יש חשש - עדיף לתרגל עם גרביים על מנת להימנע מזיהומים.

אין אסנות שכדאי להימנע מהן באופן גורף. יש להימנע משהיה ממושכת בתנוחה שיש בה לחץ על אזור מסוים. לדוגמא: שהיה ממושכת בכלב מביט מטה או בתנוחת היונה.

דגשים לתרגול מותאם:

הזרימה במערכת הלימפה מקבילה לזרימת הדם וחד-כיוונית. הנוזל זורם מקצוות הגוף - לדוגמא כפות הידיים והרגליים - לכיוון המרכז - איזור הלב. למערכת הלימפה אין משאבה (כמו הלב שמזרים את הדם) והזרימה בה מושפעת בעיקר מתנועה, נשימה וכוח הכובד. תנועתיות קבועה ומחזורי נשימה סדירים ומלאים חשובים לניקוז לימפטי תקין, ולכן תרגול מותאם ועדין יכול לתמוך משמעותית ולשפר את המצב. 

1. נשימה: שילוב נשימה סרעפתית עמוקה תומכת בתנועת הלימפה. 

2. תנועות כיווץ והרפיה: תנועה פועמת של השרירים בזמן האסנות מעודדת את הניקוז הלימפטי.

3. שינויי מנח של הגפיים והגוף כולו: שימוש בכוח הכובד כדי לסייע לנוזל לחזור מהקצוות למרכז הגוף - תנוחות הפוכות, הרמת זרועות, הרמת רגליים (לדוגמא אל הקיר) ועוד.

חבישת לחץ

מתרגלים עם לימפדמה משתמשים לעיתים בחבישות לחץ מסוגים שונים - שרוול, גרב וכדומה. חבישות אלה הן טיפול מקובל לבצקות, המשלב הפעלת לחץ על הרקמות, שיפור זרימת הלימפה ומניעת הצטברות נוזלים. 

• יש לאפשר לתרגל עם החבישה. 

• יש לוודא שהשרוול אינו מתקפל או מתגלגל בקפלי המרפק או הברך בזמן תנוחות כפיפה עמוקות. קיפול כזה עלול לחסום את זרימת הלימפה וליצור נזק במקום תועלת.

• אם החבישה מגבילה את התנועה יש להתאים את התנוחה ולספק תמיכה (כמו בלוק או בולסטר) לאיבר החבוש.

אסנות תומכות שכדאי לשלב בתרגול:

• ויפריטה קראני או וריאציה דומה

• פיתולים רכים

• תנוחות עם זרועות מעל הכתפיים / הראש - גרודה אסנה, וריקשאסנה וכדומה

3. פורטים (Ports) וצנתרים מרכזיים (Central Lines)

צנתר הוא צינור דק, גמיש וחלול, המוחדר לגוף לבצע פעולות רפואיות שונות, כגון מתן תרופות, ניקוז נוזלים, אבחון וטיפול פולשני. צנתר יכול להיות מוחדר לגוף באופן חד פעמי, זמני או קבוע. 

מתמודדי סרטן רבים בוחרים בהתקנת צנתר, אשר מספק גישה קלה ונוחה לווריד לשם קבלת טיפולים שונים וכן מאפשר נטילת בדיקות דם ללא צורך בדקירות מחט חוזרות ונשנות. הצנתר מאפשר קבלת טיפול בבית, מצמצם את הצורך בביקור בבית החולים ומשפר את איכות החיים. 

קיימים סוגים שונים של צנתרים: פיק-ליין (PICC Line), פורט (Port-A-Cath), היקמן (Hickman). הצוות הרפואי יבחר בצנתר המומלץ לכל מטופל בהתאם לפרוטוקול הטיפול. הצנתר מקובע לעור המטופל ויש לשמור על האזור ממתיחות חזקות או לחץ מקומי. אמנם אין תיעוד מחקרי על פגיעה בתפקוד פיק-ליין בשל פעילות גופנית, אבל יש כמה נקודות שכדאי לשים לב אליהן. 

התוויות נגד: 

• יש להימנע מלחץ על מקום החיבור של הצנתר, לדוגמא בשכיבה על הבטן או החזה.

• יש להימנע ממתיחות קיצוניות של איזור החיבור, שעלולות להזיז את הצנתר ממקומו.

• יש לשמור על הצנתר מכוסה על מנת למנוע פגיעה או משיכה שלו. 

אסנות שכדאי להימנע מהן או לתרגל באופן מותאם:

• הקשתות חזקות לאחור כגון - גשר, גמל.

• הקשתות לאחור בשכיבה על הבטן - שלבהאסנות, קוברה, דנוראסנה.

• פיתולים חזקים של החזה.

דגשים לתרגול מותאם:

1. יש לבדוק את טווחי התנועה בפלג הגוף העליון לפני תחילת התרגול.

2. יש להציע תמיכות לכתפיים או לזרועות בתנוחות שמעודדות מתיחה חזקה של בית החזה.

3. יש לנוע ברכות, באופן מדורג ואיטי, על מנת לאפשר למתרגל/ת לצבור בטחון ולחוש נינוחות בזמן התרגול, מבלי לסכן את ההליך הרפואי.

4. אין מניעה לתנוחות הפוכות שנבנות באופן הדרגתי ועם תמיכה מספקת.

4. מצב כללי ירוד ותופעות לוואי אקוטיות 

הטיפולים האונקולוגיים עלולים לגרום לתופעות שונות ולעיתים סותרות:

• בחילות קשות, שלשולים והקאות

• חולשה ועייפות

• קשיי שינה (לעיתים בשל מתן סטרואידים ביחד עם תרופות כימותרפיות)

• ירידה בספירות הדם (אנמיה, מחסור בטסיות)

• ירידה בתפקוד המערכת החיסונית (דיכוי חיסוני - ירידה במספר תאי הדם הלבנים)

• קשיי יציבות וסחרחורות

יש לשים לב למצב התלמיד/ה באותו היום, בלי קשר למצב במפגשים קודמים. 

מומלץ לערוך תשאול קצר לפני כל תרגול על מנת להבין לעומק את רמת האנרגיה והיכולת הגופנית והמנטלית. כדאי לשאול אודות תיאבון, איכות השינה, מצב הרוח, התחושה הכללית והאם יש תופעות חדשות או בקשות מסוימות מהתרגול באותו היום. 

התוויות נגד: 

• יש להימנע מתרגול דינמי ומהיר במקרה של חולשה, קשיי יציבות וסחרחורות.

• יש להימנע מתרגול יוגה בסביבה חמה מאוד (כמו ביקרם יוגה).

אסנות שכדאי להימנע מהן או לתרגל באופן מותאם:

• רצפים מהירים ודינמיים

• שהייה ממושכת בתנוחות של שיווי משקל ללא תמיכה

• מעברים מהירים מעמידה לשכיבה, מעמידה לישיבה

• נשימות ממריצות מדי (בהסטריקה)

דגשים לתרגול מותאם:

1. לבצע תשאול קצר לפני כל תרגול ולבדוק את רמת האנרגיה, המצב הגופני, מצב הרוח, מצוקה עיקרית באותו הרגע/ היום.

2. תשומת לב למעברים איטיים ומדורגים, במיוחד מעמידה לשכיבה ומשכיבה לישיבה.

3. יש לספק תמיכה (כיסא, קיר, חפץ יציב שניתן להישען עליו) במנחים של שיווי משקל.

4. יש לנקות היטב את מרחב התרגול, המזרון והאביזרים לפני ואחרי התרגול על מנת לצמצם סכנת זיהום.

5. יש לאפשר ואף לעודד מנוחה במהלך התרגול לפי התחושה האישית.

אסנות תומכות שכדאי לשלב בתרגול:

• תנוחות משקמות - כפיפות לפנים על גבי בולסטרים ושמיכות.

• ויפריטה קרני עם רגליים אל הקיר

• שוואסנה עם תמיכה מתחת לראש ולברכיים

• תרגול עדין על כיסא

לסיכום

כמורות ומורים ליוגה יש לנו את הזכות וההזדמנות ללוות נשים ואנשים ברגעי משבר בריאותיים, רגשיים ומנטליים, לתמוך, לעזור ולהיות שם עבורם עם עיניים טובות ולב פתוח. 

חשוב שנעמיק את הידע שלנו, ראשית כל על מנת לתרגל א-הימסה - אי פגיעה, וכמובן על מנת שנדע איך להיטיב עם התלמידות והתלמידים שלנו. 

על הכותבת:

קרן רובין מורה לויג'ננה יוגה, יוגה תרפיסטית C-IAYT, בעלת MA בפילוסופיה של היוגה.

מנחת קבוצת ההדרכה של יוגה תרפיה ישראל, חברת הוועד המנהל של ארגון מורי היוגה ומלמדת השתלמות התאמת אימון היוגה למתמודדי סרטן.

מקורות

Cramer H, Krucoff C, Dobos G. Adverse events associated with yoga: a systematic review of published case reports and case series. PLoS One. 2013 Oct 16;8(10):e75515. doi: 10.1371/journal.pone.0075515. PMID: 24146758; PMCID: PMC3797727.

Deshpande A. Yoga for palliative care. Integr Med Res. 2018 Sep;7(3):211-213. doi: 10.1016/j.imr.2018.04.001. Epub 2018 Apr 30. PMID: 30271708; PMCID: PMC6160500.

Guo Y, Mallaiah S, Liu W (2020) Precautions for Yoga Practice are Necessary in Cancer Patients with Spinal Metastasis. J Altern Complement Integr Med 6: 119. 

Fernández-Rodríguez R, Alvarez-Bueno C, Reina-Gutiérrez S, Torres-Costoso A, Nuñez de Arenas-Arroyo S, Martínez-Vizcaíno V. Effectiveness of Pilates and Yoga to improve bone density in adult women: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021 May 7;16(5):e0251391. doi: 10.1371/journal.pone.0251391. PMID: 33961670; PMCID: PMC8104420.

Rao RM, Amritanshu R, Vinutha HT, Vaishnaruby S, Deepashree S, Megha M, Geetha R, Ajaikumar BS. Role of Yoga in Cancer Patients: Expectations, Benefits, and Risks: A Review. Indian J Palliat Care. 2017 Jul-Sep;23(3):225-230. doi: 10.4103/IJPC.IJPC_107_17. PMID: 28827923; PMCID: PMC5545945.

https://cancerexercisetoolkit.trekeducation.org/